私事ながら「足るを知れ」とは、亡き父の教えの一つである。そういえば何年か前このコラムで年間タイトルにした「質実剛健」ということも父が口癖のように言っていたから、親の影響とは大きいものだと今更ながらに痛感している。飽くこと無き好奇心でいろいろな商売にチャレンジした父が「足るを知れ」と言うのは、何となくおかしい。きっと自分自身に言いきかせていたのだろう、と思えてくる。つまり実行が難しいことなのである。「立って半畳､寝て一畳」「人の１０倍は食えない」「墓場までは持っていけない」。足るを知ることの重大さを、いろいろな言葉が我々に教えている。不況の最中なのに、どこにでもコンビニや、ファーストフードの店はある。親がいなくてもお金さえあれば、文字通り食べていける。高級料亭では毎日のように、十分食べられるような食材も捨てられている。こんなことが常識化している現代日本で「足るを知る」のはかえって困難である。「そんなにシャカリキにならなくてもなんとかなるから」と「ゆとり教育」なども生まれた。週休２日は当たり前、長期休暇をとって海外旅行は日常的なのに、まだ癒されたいと癒しビジネスが横行している。どうやら勉強したり働いたりすることに「足るを知りすぎた」ようである。それでも、多くの日本人は、「今でも日本はアジアのリーダーであり､模範である」と硬く信じている。携帯電話売り場に群がり、格別の用も無いのに一時もそれを離せない人々や、テレビのバラエティー番組に支配される人々が日本人の過半数を占めた今、それは豊かさの証拠と歓喜している場合ではなく、衰退していく兆候だと私は危惧している。心豊かな日本を復活するには、衝撃的な変革を余儀なくされるか、ジャブのように絶え間ない意識改革教育が不可欠と考えている。本当の「足る」を知るには、相当な努力が必要になろう。

「医療決断支援が私の仕事」 もっといい日

「月刊がん」　提言 2003.5 株式会社日本医療情報出版

”  医療決断支援が私の仕事”  

「赤のカードに賭けなさい」。

プロのギヤンプラーは私にそんなアドバイスをした。答えは簡単である。赤のカードが20枚、黒のカードが15枚入っていることが分かっていたからである。

しかし、私は、黒のカードを引いてしまった。プロのギャンブラーのアドバイスは間違っていたのか？

医療の話をしているのに賭け事を引き合いに出して不謹慎と言われかねないのを承知で、冒頭のたとえ話を作りました。医療方針の判断、決断に際して、それらが確率に左右されることゆえの不確実性を体感していただきたいため、あえて単純な例を示したのです。

つい最近、朝日新聞の「カルテの余白」というコラムでも、同じ話を引用しました。学生への医療判断の講義や一般の方へ医療決断のお話をするときに、「われわれは0点と100点の選別判断をすることはほとんどなく、1点から99点のなかの判断であり、その多くは60点と65点を比較判断することを迫られるのです。そして、その両方の結果をあらかじめ見比べることができないために、その判断が正しかったかどうかの評価、反省が実に困難なのです」ということを必ず説明します。

つまり、結果が良かったから正しい判断、結果が悪かったから間違った判断、というふうに評価できないのです。

今は、がんの治療方針にも、さまざまな選択肢があります。

手術をするか、化学療法でいくか、放射線治療にするか、免疫療法は加えるのか、民間療法も気になる、といった具合に、考えれば考えるほど迷います。ひとつを選択するということは、ほかの選択肢を捨てるということになるのですから、決断は簡単にはいかないのです。患者の気持ちとしては、結果が良いことがすべてなのですが、冒頭にお話した理由で、結果から正しい判断だったかどうか判定できません。

このような背景があるからこそ医療決断をする際には、本当に手間隙かけたいものです。たとえその結果が悪い方向へ行ったとしても、「別の選択肢を選んだよりきっと良かった」と思えるほど、よく考えて判断、決断することが何より大切です。

アメリカの医学生が卒業するときに、ヒポクラテスの誓いをします。「患者に良いことのみを行い、決して悪いことを行ってはならない」。

医師にとって、この当たり前のことを医療の結果のみから判断すると仮定すれば、厳密に実行することは到底不可能です。副作用のない治療法はないのだろうし、誤診のない診断の名医は存在しません。ましてや、私の主唱する「科学的根拠に加えて、患者の心理学的状況や社会的背景までも考慮した医療判断理論」において模範解答は存在しないのです。

しかし、誤解しないでほしいのは、医療の不確実性を理由に、不誠実な診療や、勉強不足の医療人に言い訳の余地を与えるつもりはないということです。医療の分野において不確実性は常に伴うけれど、かのヒポクラテスの究極の命題を常に追い求める姿勢を持った医師や医学者であるということは不可能ではないのです。皆さんも、そういった姿勢を持った主治医と出会えることを祈っていますし、もし出会えたら、その主治医を信頼し大切に付き合っていってほしいと思います。

患者側が最善の医療を選ぶには 「医療判断」が必要です

クロワッサン2003年5月号 2003.5.1 株式会社マガジンハウス

患者側が最善の医療を選ぶには「医療判断」が必要です

寺下謙三さんの肩書の一つに「医療判断医」とある。

耳新しい言葉だが、「文字どおり、医療の内容を客観的に判断する医者です。この症状なら外科がいいのか、内科がいいのか。西洋医学がいいのか、東洋医学でいくべきか。手術すべきか、薬で治療したほうがいいのか。科学的根拠にもとづいた判断が60％、心理学的情況が20％、社会学的背景が20％‥‥、患者さんが最善の医療を選べるよう支援することが役目です」
13年前から、主治医ならぬ　「主侍医（プライベートドクター）」制度を提唱し、実践してきた寺下さんならではの考え方だ。慶応大学医学部でも「医療判断学」というテーマで講義をもって、7年になる。
「40代、余命1年のがん患者の場合‥‥というように、学生に仮想体験をしてもらうと、同じ6年間、医学を学んだ学生たちでも、それは見事に違う判断をします。もし、医者の立場でなく、家族なら、患者なら‥‥と聞いていくと、その判断はさらに変わってくる。
判断の不確実さと厳しさとは、常に医療につきまとってくるものなのです」
だからこそ、「医療判断学」という学問を確立させ、ひいては医師以外でもなれる「医療決断支援師」を作りたい、とも考えている。
「そして、医療判断と対ついで考えてほしいのが、患者さん側の『医療決断』です。とくに、命を左右する重大な病気の場合、大きな運命の分かれ目になることを知ってほしいのです」
国立病院でも、セカンドオピニオン外来ができるなど、新たな動きも出てきているが、「まだまだ制度がととのっているとは言えません。制度を緩和して、セカンドオピニオンは自由診療で、どこの病院でも受けられるようにすべきだと思います」